健康保険 傷病手当金 支給申請書 記入の手引き
健康保険 傷病手当金 支給申請書 記入の手引き. 傷病手当金支給申請書の記入で「報酬の額」の欄が ありますが、これは 給与明細書の支給額計 を記入するのか、それとも 健康保険料や厚生年金料などの控除合計を差引した支給額(手取り額)を記入するのか、どちらでしょうか？お願いします の区分 記入方法および添付書類等については、「健康保険 傷病手当金 支給申請書 記入の手引き」をご確認ください。 届書（申請書）は、楷書で枠内に丁寧にご記入ください。 昭和 平成 被保険者（申請者）記入用 健康保険 傷病手当金 支給申請書 1 2 3 4
国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） 被保険者氏名 年 月 日 （ 時頃） ③療養のために 日 休んだ期間 令和 年 月 日 帰国者・接触者相談センター への相談日 ※相談した場合に記入 令和 年 月 日 令和 年 月 日 令和 年 月 日 令和 年 月 日から ①医療機関の受診状況 1．受診し. 傷病手当金の申請書の4枚目はそれぞれの 病院で空白期間の無いように記入して もらえますが、1枚目、2枚目の申請書は それぞれの病院に（2枚ずつ）書くのでしょうか 2枚目に初診日や就労不能期間を書く所が ありますので2枚いるのかと思いまして. 健康保険 傷病手当金 支給申請書 記入の手引き 以下に当てはまる場合や、変更があった場合に添付いただくもの。 （コピーと指定していないものは、原本が必要です。
※被保険者名義の口座を必ずご記入ください 千円 千円 円 ）円 円 Hgst健康保険組合理事長 殿 ㊞ いいえ ・ はい 健康保険傷病手当金支給申請書（第 回） 被 保 険 者 が 記 入 す る と こ ろ 被保険者証 の記号番号 記号 番号 被保険者 （請求者） 氏名と印 被保険者 （請求者） 住 所 ㊞ 株式.
記入方法および添付書類等については、「健康保険 傷病手当金 支給申請書 記入の手引き」をご確認ください。 申請書は、楷書で枠内に丁寧にご記入ください。 （被保険者のマイナンバーは、保険証の記号番号を記入した場合は記入不要です。） 本人確認書類 ・マイナンバーカード（個人番号カード）をお持ちの場合 マイナンバーカードの表面・裏面の両方のコピーを添付してください。 ・マイナンバーカードをお持ちでない場合 以下の添付書. 参考:全国健康保険協会「健康保険 傷病手当金 支給申請書 記入の手引き ・添付書類.
傷病手当金支給申請書について ・被保険者記入欄の注意事項 ・事業主記入欄の注意事項 ・給与形態別記入例 を、順にご説明させていただきます。 当資料を実務の際の参考としていただければ幸いです。 ③傷病手当金 支給申請書記載例 1
の区分 記入方法および添付書類等については、「健康保険 傷病手当金 支給申請書 記入の手引き」をご確認ください。 届書（申請書）は、楷書で枠内に丁寧にご記入ください。 昭和 平成 被保険者（申請者）記入用 健康保険 傷病手当金 支給申請書 1 2 3 4 記入方法および添付書類等については、「健康保険 傷病手当金 支給申請書 記入の手引き」をご確認ください。 申請書は、黒のボールペン等を使用し、楷書で枠内に丁寧にご記入ください。 被保険者記入用 健康保険 傷病手当金 支給申請書（第 回） 1 2 3 4 傷病手当金支給申請書の記入で「報酬の額」の欄が ありますが、これは 給与明細書の支給額計 を記入するのか、それとも 健康保険料や厚生年金料などの控除合計を差引した支給額(手取り額)を記入するのか、どちらでしょうか？お願いします
健康保険 傷病手当金 支給申請書 記入の手引き 以下に当てはまる場合や、変更があった場合に添付いただくもの。 （コピーと指定していないものは、原本が必要です。
保険者 記入欄 支給決定額 円 世帯主 代理人 （口座名義人） （フリガナ） 氏 名 〒 － 世帯主との関係 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。 年 月 日 【受取代理人の欄】 （世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。） 氏名 ㊞ 住所 上記のとおり申請し. 国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） 被保険者氏名 年 月 日 （ 時頃） ③療養のために 日 休んだ期間 令和 年 月 日 帰国者・接触者相談センター への相談日 ※相談した場合に記入 令和 年 月 日 令和 年 月 日 令和 年 月 日 令和 年 月 日から ①医療機関の受診状況 1．受診し. 傷病手当金の申請書の4枚目はそれぞれの 病院で空白期間の無いように記入して もらえますが、1枚目、2枚目の申請書は それぞれの病院に（2枚ずつ）書くのでしょうか 2枚目に初診日や就労不能期間を書く所が ありますので2枚いるのかと思いまして.
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